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美国加州
重要证明文件
洛杉矶
公共卫生局
 

1201819098843 地方注册机构证书号

出生证明

州文件号码

加利福尼亚州
黑色水笔填写

孩 子	1A  姓     信			1B 中间字    -				1C 名    雅达
	2.性别 男	3A 为多胞胎中的第几个 单胞胎		3B这是多胞胎中的第几个 -				4A 出生年月日 201**/2/15			4B 出生时间 2000
出 生 地	5A 出生医院名称 惠蒂尔医院				5B.医院地址 利马中心 9080
	5C.市 惠蒂尔				5D.县 洛杉矶
父 亲	6A.父亲姓名 首字 **		6B.中间字 -		6C.最后字**		6D.□母亲 ?父亲 □父母		7.国籍 中国		8.出生日 1987/2/15
母 亲	9A.母亲姓名 首字 **		9B.中间字 -		9C.末字 **		9D. ?母亲 □父亲 □父母		10.国籍 中国		11.出生日 1986/11/1
资 料 确 认	特此证明以上事实属实无误		12A.家长及他人签名					12B.与婴儿关系 母亲			12C.签字日期 2016/2/16
	特此证明婴儿出生时间地点属实		13A.见证人签名					13B.证件号码 A44321			13C.签字日期 2016/2/16
	13D.接生医生姓名及地址 〒118 沈梓大道哈仙达岗1850#							14.见证人姓名及地址
登 记	15A.死亡时间		15B.州档案号码			16.地方登记人				17.登记日期 2016/2/16

 
 
重要证明文件
加利福尼亚洛杉矶
 
特此证明本证书真实有效，从洛杉矶的官方保存文件中获取。
2016年2月25日                签名